"ה"דילמה" של רפורמת הבריאות

סוגיית בחירת מנתח הפכה להיות דילמת הרפורמה המשמעותית ביותר.

אחת הסיבות המרכזיות להתלבטות בקרב אנשי המקצוע בנושא העברת מבוטחי טרום הרפורמה לפוליסות האחידות היא סוגיית בחירת המנתח.

האם רשימת המנתחים שבהסכם עם חברות הביטוח כיום,
אכן מייצגת את מיטב המנתחים בארץ שאינם בהסכם עם השב"ן ?

לאחר הרפורמה, השליטה המלאה על רשימת המנתחים היא של חברות הביטוח (למעט חברות ביטוח קטנות בתחום). הן מחליטות אילו רופאים יכללו ברשימותיהן הסגורות ומה תהיה עלות הניתוח הכוללת.
מאחר שהרשימות הן דינמיות ומשתנות מעת לעת, אין וודאות אודות הרופאים שייכנסו או ייצאו מהרשימה.
בנוסף לכך, היקף המנתחים בכל חברה, לכל פרוצדורה רפואית, משתנה והוא אינו מעיד על איכות המנתחים ברשימה. באופן כללי, נראה כי רשימות המנתחים התרחבו, אך יש לקחת בחשבון שחלק  מהמנתחים הטובים בענף בחרו לצאת מהסכמים עם חברות הביטוח ועם השבנ"ים של קופות החולים.
בנוסף, נראה כי במעבר לפוליסות רפורמה, קוצץ שכר המנתחים ע"י חלק מחברות הביטוח.

המשמעות בפועל היא וויתור על מנתח שנבחר מראש והחלפתו במנתח מתוך רשימה.
(בנוסף, אדגיש כי בפוליסות הרפורמה, אם בחר המבוטח מנתח שאינו ברשימה, כל הוצאות הניתוח הכוללות אשפוז, מרדים, חדר ניתוח ועוד – אינן מכוסות).

במקביל, גם מבוטחים בפוליסת טרום רפורמה, נפגעו ממהלך זה.
מבוטחים אלה, במקרה שבחרו מנתח מחוץ לרשימה,  עשויים לשלם עד מחצית משכר המנתח מכיסם, בגין הפער בין תעריף ההסכם לבין דרישת התקציב של המנתח הנבחר.
נתון נוסף המגדיל את השתתפות המבוטח במקרה שבחר מנתח שאינו ברשימה, הוא שטרום חוק ההסדרים יכול היה מבוטח לקבל החזר עבור מנתח שלא בהסכם גם מהשב"ן.
אפשרות זו אינה קיימת היום בשב"נים.

לאור זאת, ניתן להבין מדוע סוגית בחירת המנתח הפרטי הפכה להיות לאחד הנושאים המרכזיים ברכישת ביטוח בריאות פרטי ובמעבר מביטוח טרום רפורמה לפוליסה אחידה.

בדו"ח שהוגש השבוע ע"י רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון בנושא "פוליסת הרפורמה בבריאות" נכתב כי ב 2018 יפורסמו הנתונים הבאים שלא היו נגישים עד כה:  
חברות הביטוח יפרסמו את רשימות הרופאים הנמצאים בהסדר איתם  על מנת שתתאפשר  השוואה של
רשימות ההסדר של חברות הביטוח השונות.
השוואה שכזאת עשויה לסייע לצרכנים לקבל החלטות מושכלות יותר, שכן רשימת המנתחים תהיה נגישה יותר, תתאפשר כאמור השוואה ביון החברות וככל הנראה ניתן יהיה לקבל מושג רחב יותר אודות רמת המומחיות של המנתחים וקצב התחלופה שלהם. 

מנגד לסוגיית בחירת המנתח, ניצבת השאלה, אילו כיסויים נוספים חשובים התווספו לפרק הניתוחים בפוליסה האחידה ואינם ניתנים לרכישה לנותרים בתוכניות הישנות? נושא זה נידון בהרחבה במאמר - רפורמת הבריאות "מה הרווחנו ומה הפסדנו". לחצו וקראו.

לסיכום, במידה שלקוח מעוניין לעבור מפוליסות טרום רפורמה, לפוליסת רפורמה, יש לציין את יתרונות הפוליסה האחידה ואת חסרונותיה כולל סוגיית בחירת המנתח. כך ניתנת האפשרות למבוטח לבצע החלטה מושכלת.
כל מבוטח, בהתאם לצרכיו, העדפותיו מצבו הרפואי והמשפחתי, עשוי לקבל החלטה שונה.
 
סוכני ביטוח, מנויים לקהילת המקצוענים של חני שפיס?
מוזמנים להצטרף לרשימת התפוצה שלנו ולהינות מעדכונים, מידע ומאמרים ישירות לתיבת המייל שלכם, ללא עלות. להרשמה לחצו כאן>>>
(אם קיבלתם מייל זה ישירות ממני, אתם כבר רשומים!)

לקריאת מאמרים נוספים של חני שפיס, היכנסו ל"בלוג למקצוענים" (לחצו על הלינק) 

מובהר כי המידע המבוא באתר מבטא את מיטב הבנתם של המעורבים בכתיבתו, ואין לראותו כמידע שלם            וממצה.  מידע זה אינו מהווה תחליף לבדיקה יסודית ופרטנית ולהתייעצות עם יועצים משפטיים מקצועיים,          באשר לכל עניין ומקרה, לגופם.