ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל - הידעת?

סעיף " טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל" קיים בפוליסות הבריאות במסגרת פרק ההשתלות.
מנסיוני, זהו אחד הסעיפים המורכבים ביותר בתחום התביעות.

מדוע?

1. הגדרות מקרה הביטוח והתנאים למימושו –  אינם אחידים בחברות הביטוח,
   והגדרות הסעיף השתנו לאורך השנים ואינם מוכרים לכול.
2. סכומי הביטוח השתנו לאורך השנים ואינם אחידים בחברות הביטוח בפערים משמעותיים.

ראו את הגדרת הכיסוי בפוליסה לדוגמא משנת 2004 (הפוליסה המלאה בלינק)
 

במרוצת השנים חלו שינויים בכיסוי זה ונדרשו רק 2 תנאים מצטברים מתוך 4 וגם
סכום הביטוח הכולל עלה לכ- 800,000 ₪.

ראו פוליסה לדוגמא משנת 2010 (הפוליסה המלאה בלינק):


כיום, ברוב חברות הביטוח נדרש לעמוד רק בתנאי 1 מתוך 3
סכום הביטוח הכולל  כ- מליון ₪ ובחלק מהחברות אין תקרה במרכזי הסכם.

ראו פוליסה לדוגמא מ 2017 (הפוליסה המלאה בלינק):


חשוב לציין שלסעיף זה יש משמעות כלכלית מהותית.
שכן, אם בחר המבוטח לבצע טיפול או ניתוח מורכב בחו"ל וקופת החולים דחתה אותו (מניסיוני בטיפול בתביעות מסוג זה) הוא עלול לשלם סכומים גבוהים ויקרים מכיסו.
זאת לאור העובדה שטיפולים אלה עשויים לחצות את גבול המיליון ₪.

דגש חשוב נוסף, בביטוחי הבריאות הקבוצתיים, בסעיף טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל, מופיעים לרוב סכומי ביטוח נמוכים יחסית לפוליסות פרט.

המסקנות:

• טרום הגשת תביעה הקשורה לסעיף זה – יש לבדוק תחילה - איזו גירסת פוליסה המבוטח מחזיק על מנת לספק לחברת הביטוח את כל התנאים הנדרשים למימושה.
• טרום מכירת הפוליסה, מומלץ לבדוק את סכום הביטוח המקסימלי (כולל  הוצאות נלוות)  לכיסוי הנ"ל בפוליסה המוצעת, על מנת לוודא שהמבוטח יהיה ערוך כלכלית להוצאות שאינן מכוסות בפוליסה.
  מומלץ לשאוף לכיסוי של מיליון ש"ח לפחות.
• למבוטחים בביטוח קבוצתי  - מומלץ לבדוק את סכום הביטוח הקיים  בקולקטיב לכיסוי זה ובמידת העניין והצורך, להשלים אותו בכיסוי פרטי שעלותו נמוכה יחסית. 

סוכני ביטוח, מנויים לקהילת המקצוענים של חני שפיס?
מוזמנים להצטרף לרשימת התפוצה שלנו ולהינות מעדכונים, מידע ומאמרים ישירות לתיבת המייל שלכם, ללא עלות. להרשמה לחצו כאן>>>
(אם קיבלתם מייל זה ישירות ממני, אתם כבר רשומים!)

לקריאת מאמרים נוספים של חני שפיס, היכנסו ל"בלוג למקצוענים" (לחצו על הלינק) 

מובהר כי המידע המבוא באתר מבטא את מיטב הבנתם של המעורבים בכתיבתו, ואין לראותו כמידע שלם            וממצה.  מידע זה אינו מהווה תחליף לבדיקה יסודית ופרטנית ולהתייעצות עם יועצים משפטיים מקצועיים,          באשר לכל עניין ומקרה, לגופם.