רפורמת הסיעוד 2016 בקופות החולים

כל מה שצריך לדעת על הרפורמה בעולם הביטוח הסיעודי,
וכיצד היא פועלת לטובתך?

כסוכן ביטוח מנוסה,
ברור לך כי עולם הביטוח הסיעודי של היום מורכב ובנוי מרבדים שונים.
לאורך שנות העבודה נתקלת לא פעם במבוטח בביטוח קבוצתי או בביטוח של קופת החולים ששילם לביטוח במשך שנים רבות. אולם, כאשר עבר מקופה לקופה  או למסגרת פרטית איבד את ברות הביטוח שלו ,שילם הרבה יותר ולא נצברו לו כספים במשך השנים. השונות בין ביטוחי הסיעוד הגבילה את מבוטחי הקופות לעבור מקופה לקופה עם רצף ביטוחי וללא הצהרות בריאות.
את המצב הזה בדיוק, ותרחישים נוספים, ביקשו שר האוצר משה כחלון והמפקחת על הביטוח באוצר דורית סלינגר, למנוע.

לאחר שנים רבות של דיונים, רפורמת הביטוח הסיעודי יצאה לדרך.

מדוע נדרש היה לתקן רפורמה מהפכנית בביטוחי הסיעוד של קופות החולים ?

• ריבוי אפשרויות ביטוח שאינן ניתנות להשוואה

עד לכניסת הרפורמה, כל קופת חולים מציעה פוליסת סיעוד עצמאית, ולה נתונים משתנים ובהם היקף הכיסוי, משך הכיסוי, המחיר וכו'.כך שאין עבור המבוטח אפשרות, להשוות בין פוליסה אחת לשנייה, ולהבין מי מהן משתלמת יותר.

• איבוד זכויות וצבירות ביטוח סיעודי, במעבר בין קופות

עד כניסת הרפורמה, מבוטח קופת חולים בעל פוליסת סיעוד, המבקש לעבור לקופת חולים אחרת – מאבד אוטומטית את זכותו לרצף ביטוחי, ונדרש למלא הצהרת בריאות מחדש.
דבר זה חמור לכשעצמו, ובנוסף על כך ובשונה מאד משוק התחרות החופשי, מוגבלת מאוד תנועתו של אדם, מנותן שירות אחד לשני. במקרה הזה – קופות החולים.

• מבוטחים בביטוחי סיעוד  קבוצתיים עתידים להינזק קשות

משרד האוצר, ביוזמת חברות הביטוח, קבע כי כל פוליסות הביטוח הקבוצתיות אשר בוצעו דרך המעסיקים, עתידות לפוג וכל תכולת צבירתן עתידה להימחק, עד לסוף השנה.
כאמור, אי חידוש פוליסות אלו מותירות ציבור עצום של כ-200 אלף איש חסרי כיסוי ביטוחי. זאת בתקופות חיים בהן כיסויים אלו נדרשים יותר מאי פעם
האם יינתן להם פיתרון סיעודי ללא הצהרת בריאות במסגרת קופות החולים ?

מה עתידה רפורמת ביטוחי הסיעוד לפתור?

• האחדת פוליסות ביטוחי הסיעוד בין הקופות

עם יישום תקנות הרפורמה,  קופות החולים נדרשו "ליישר קו" בכל הנוגע להיקפי הכיסוי וגובה הפיצוי, כך שניתן יהיה להשוות בין נותן שירות אחד למשנהו, בקלות רבה.
משמעותו של כיסוי אחיד בין כל הקופות משפיע ישירות גם על מהירות התגובה של הקופה במקרה תביעה, איכות הטיפול ושליטה בפרטי התביעה.

• שמירה על זכויות המבוטח במעבר בין קופות ופוליסות שונות

רפורמה זו מבטיחה כי כל מבוטח המבקש לעבור מפוליסת ביטוח סיעוד אחת לאחרת, בקופות חולים שונות, יוכל לעשות כן מבלי לאבד את רצף זכויותיו . תקנה זו קובעת כי היקף הכיסוי ייקבע על פי מועד רכישת הפוליסה, טרם המעבר.

• מתן מענה הולם למאות אלפי מבוטחים חסרי כיסוי

רפורמת הסיעוד נותנת מענה למבוטחי הפוליסות הקולקטיביות דרך מקומות העבודה, שעתידות להתבטל עד לסוף השנה.
על פי התקנות, כל המבוטחים* יצטרפו לפוליסות של קופות החולים, מבלי לעבור תהליכי אישור והחתמה, ובתעריף מיוחד.
* למעט מבוטחים אשר מצבם הנוכחי סיעודי

בעולם החדש של ביטוחי הסיעוד בקופות החולים, האזרח נדרש להבין את משמעות הרפורמה, וכיצד תשפיע עליו
בתכנון "הפנסיה הסיעודית" שלו.

מה מומלץ להבהיר למבוטח הסומך רק על הביטוח הסיעודי בקופות החולים ?

1. בתוכנית של קופת החולים משלם המבוטח את עלות הביטוח למשך כל חייו.
   אולם התוכנית תפצה את המבוטח במצב סיעודי,  רק ל- 5 שנים.
   בניגוד לביטוח פרטי שבה ניתן לרכוש כיסוי לכל החיים.
2. בתוכנית הקבוצתית של קופות החולים - קיים מרכיב של חוסר וודאות.
   זאת כיוון שגורל הקבוצה והפסדיה משפיעים על כל הקבוצה.
   (ראו מה קרה למבוטחי הביטוחים הקבוצתיים בחברות הביטוח – מצאו עצמם ללא ביטוח קבוצתי  אחר שנים של תשלום). 
   בניגוד לביטוח פרטי שבו המחיר קבוע ולא ניתן לשנות אותו על בסיס הפסדים קבוצתיים.
3.  בתוכנית של קופות החולים סכומי הביטוח מוגבלים.
   פיצוי בבית : בין  5,500 -ל 3,500  שיפוי במוסד בין  10,000 – 4,500
   סכומי הביטוח מכסים כ 60% מהסכומים הנדרשים למצב סיעודי אמיתי.
   בניגוד לביטוח פרטי שבה ניתן לרכוש סכומים עפ"י בחירת המבוטח.
4. בתוכנית של קופת החולים  אין כיסוי למצבים סיעודיים הנגרמים ממצבים מגוונים.
   כך לדוגמא, התוכנית אינה מכסה מצב סיעודי עקב תאונות דרכים, תאונות עבודה ואירועי טרור.
   בניגוד לביטוח פרטי המכסה אירועים אלה ויותר.
5. בתוכנית קבוצתית אין צבירה של סכומים במקרה בו מפסיקים לשלם.
   מאחר ותוכניות קבוצתיות מתייקרות כל חמש שנים, תרחיש בו מבוטח ירצה להפסיק תשלום לא נצברו לזכותו סכומי ביטוח בכלל.
   בניגוד לביטוח פרטי הצובר את סכומי ביטוח, גם אם הפרמיה החודשית אינה משולמת.

אם כך, כיצד תופרים את חליפת הביטוח האופטימאלית למשפחה?

מאחר ועלויות הביטוח הפרטי הכוללת ערכי סילוק ,הינן  יקרות, ניתן לשלבן עם הביטוח הקבוצתי של קופת החולים ובכך לייעל את עלות הביטוח ולהתאימו לתקציב המשפחתי.  

במרכז שפיס היימן, אנו מסייעים מדי יום לסוכני ביטוח, להעמיק את הידע בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד,
ולסייע למבוטחים לקבל החלטות נכונות.
אנו מעודדים אתכם להצטרף לקהילת המקצוענים שלנו, ולהבין כיצד ניתן לעזור יותר, ולהרוויח יותר.
 

סוכן ביטוח? רוצה לקבל עידכונים וחומרים מקצועיים ישירות לתיבת המייל?
לחץ כאן להצטרפות חינם לקהילת המקצוענים>>>>>>