תביעה שנדחתה- על שום מה?

למה נדחתה תביעת מחלות קשות?
מה תוכלו ללמוד מכך?

פרטי המקרה:
זוג הורים רכשו ביטוח בריאות מלא כולל "פיצוי למחלה קשה" עבורם ועבור ילדיהם.
במהלך השנים עודכנה פוליסת הבריאות של המשפחה בהרחבות החדשות שהושקו (מחליפי ניתוח,
תרופות, אמבולטורי).
אולם, פרק "גילוי מחלות קשות" נותר בהגדרות הישנות ולא עודכן.
 
לאחרונה, חלה אחד הילדים בסכרת נעורים.
ההורים תבעו פיצוי  בסכום של 350,000 ₪  בהתאם לגובה הסכום הנקוב בפוליסת "מחלות קשות" שברשותם.
תביעתם נדחתה בטענה שהתוכנית שברשותם שייכת למהדורה ישנה שאינה כוללת כיסוי לסכרת נעורים.

כיסוי בגין מחלת "סכרת נעורים" (לילדים) התווסף לפוליסות מחלות קשות בחברה זו רק בשנה העוקבת לרכישת הפוליסה המקורית וכאמור הוא קיים רק במהדורה החדשה (יש לציין שעלות הכיסוי במהדורה החדשה הינו זהה לעלות הכיסוי במהדורה הישנה יותר).
כמובן, אם סעיף זה היה מתעדכן במהלך השנים, כפי שמתחייב בביטוח הבריאות, המשפחה היתה זכאית לקבל את מלוא הפיצוי בגובה  350,000 ₪ לטובת סיוע בהתמודדות עם מחלת סכרת הנעורים.
 
נושא אחריות הסוכן / חברת הביטוח/ המבוטח הם כמובן לב העניין מבחינה משפטית.  
אולם, המסר ממקרה זה הוא רחב יותר, שכן ניכרת כאן המשמעות והחשיבות של נושא השדרוגים עבור המבוטחים.
פוליסה שאינה מתעדכנת בהתאם להתפתחויות מדעיות, רפואיות וטכנולוגיות מתקדמות עשויה להיות עם הזמן פחות ופחות רלוונטית למבוטחים.
בעיית השדרוגים נפתרה כידוע לאחר הרפורמה כיוון שהפוליסות החדשות מתעדכנות אחת לשנתיים באופן אוטומטי. אם זאת, נושא זה הינו עדין פקטור משמעותי בשאלת המעבר מפוליסה טרום רפורמה לפוליסה חדשה, שהרי למימד ההתחדשות האוטומטית יש ערך רב עבור המבוטחים.

בהקשר של פוליסות מסוג מחלות קשות, כדאי לציין כי פוליסות קבוצתיות בדרך כלל אינן כוללות כיסוי זה.
על כן, חשוב להרחיב למבוטחים כיסוי מהותי זה. במאמר השלמות ושדרוגים לפוליסה קולקטיבית
תוכלו למצוא מידע מורחב אודות חוסרים והשלמות בקולקטיב.
 
לבסוף, נזכיר כי לאורך השנים שונו ההגדרות של פוליסות מסוג מחלות קשות ויש לוודא שהלקוחות שלכם מחזיקים פוליסות הכוללות את ההגדרות המטיבות ביותר. במאמר "כל מה שרציתם לדעת על ביטוח מחלות קשות" הצגנו מידע מורחב על שינויים בפוליסה זו לאורך השנים.
 

מובהר כי המידע המבוא באתר מבטא את מיטב הבנתם של המעורבים בכתיבתו, ואין לראותו כמידע שלם  וממצה.  מידע זה אינו מהווה תחליף לבדיקה יסודית ופרטנית ולהתייעצות עם יועצים משפטיים מקצועיים, באשר לכל עניין ומקרה, לגופם.