מאמר על רפורמת הבריאות 2016
חני שפיס

המוטיבציה- למה נולדה הרפורמה? 
חלק זה כולל ציטוטים ממקורות שונים של בעלי תקפידים במשרד האוצר

מתוך חוזר משרד האוצר:
שוק ביטוחי הבריאות הינו שוק דינמי המתאפיין בשינויים דוגמת התפתחויות של טכנולוגיות רפואיות, שינויים בקצב אינפלציה רפואית, שינויים ברמות תחלואה ושינויים בהיקף השירותים הניתנים במערכת הבריאות הציבורית או בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. לאור זאת, מעת לעת עולה צורך בעדכון של תנאי תכניות לביטוח בריאות.
אולם, תכניות לביטוח בריאות מסוג פרט המשווקות כיום נערכות לטווח ארוך, כאשר תנאי התכנית שיהיו תקפים לאורך תקופת הביטוח נקבעים במועד כריתת החוזה, ובהתאם לכך נקבעים גם דמי הביטוח מראש. דמי ביטוח אלו, מחושבים תוך לקיחת מרווחי תמחור, כך שהם יספיקו במקרה של צורך בעדכון עתידי בהנחות המשפיעות על התמחור.
שיווק תכנית לביטוח בריאות פרט שתנאיה ודמי הביטוח בה קבועים לאורך כל תקופת הביטוח מוביל לשתי בעיות:

דברי דורית סלינגר הממונה על אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר:
"אדם שמעוניין לרכוש כיום ביטוח בריאות, מתקשה לבחור את התוכנית המתאימה לו ממגוון התוכניות המוצעות, אין לו בסיס השוואה אובייקטיבי בין התוכניות השונות לא בהיבט של מחיר, לא בהיבט של כיסוי ולא על-פי רמת השירות"
"המצב היום הוא שיש מגוון, אבל יש גם הרבה בלגן. אנחנו רוצים קודם כל לעשות סדר, ולאחר מכן לאפשר מגוון"
"אדם מחויב לרכוש היום את הכיסויים שמציעה לו חברת הביטוח, שלא בהכרח קשורים לכיסוי אותו הוא ביקש לרכוש מלכתחילה. ההתליה בין הכיסויים גורמת לרכישת ביטוחים ביתר ולאי-מודעות ביחס לחלק מהכיסויים שהתווספו 'אגב רכישת החבילה'. המצב כיום הוא שגם חבילות הביטוח 'הרזות' של חברות הביטוח כוללות מספר רב של כיסויים, לרבות נספחים וכתבי שירות. אנו סבורים שכשמדובר בכיסויים ביטוחים בסיסיים, למבוטח צריכה להיות אפשרות לבחור את המוצר הביטוחי המתאים לצרכיו מבלי שיהיה מחויב ברכישת כיסויים אחרים".
"שוב אנו רואים עלייה תלולה וחסרת הצדקה בהוצאות משקי הבית על ביטוחי הבריאות. הוצאה זו קשורה קשר הדוק לעלייה בניתוחים במגזר הפרטי ומזינה אותה. רק טיפול משולב שבמסגרתו נגביל את העלייה בניתוחים פרטיים ונעביר רפורמה בביטוחי הבריאות, תביא להורדת יוקר הבריאות של המשפחות במדינה ועמה להורדת יוקר המחיה"
ניר קידר, סמנכ"ל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות:
"לסוכני הביטוח יש אינטרס למכור כמה שיותר ביטוחי בריאות כדי להרוויח יותר, גם אם הפוליסות אינן מתאימות כלל למבוטח. קידר הדגיש כי הסוכנים מהווים רק חלק מ"השחקנים" בשוק הבריאות, שיש להם אינטרס לנפח את השוק הפרטי"
האינטרס הזה קיים דווקא אצל רבים מהגורמים במערכת הציבורית, בהם קופות החולים, מנהלי בתי חולים ורופאים. "לקופות החולים יש היום אינטרס מובנה להעדיף שהמבוטחים ישתמשו בביטוחים המשלימים, כי ככה הן חוסכות את השימוש בסל הממלכתי (שבגינו הן מתוקצבות – ש.נ). הקופות חסכו בצורה הזו במרוצת השנים 900 מיליון שקל",
האינטרס הזה נובע גם משום שהביטוחים המשלימים מייצרים הכנסה נוספת לרופאים שמפחיתה את הצורך לשלם להם על עבודה נוספת, כאשר לכך מתווספת העובדה שחלק מקופות החולים מחזיקות כיום בבעלותן בתי חולים פרטיים (מכבי באסותא וכללית במדיקל סנטר – ש.נ). קידר הראה כי ב-9 השנים האחרונות זינקה ההוצאה של משקי בית בישראל על ביטוחי בריאות מסחריים ב-257%, לעומת גידול של 125% בהוצאה על ביטוחים משלימים של קופות החולים.
שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוחי הבריאות באגף הפיקוח על הביטוח באוצר:
בהתייחסות לטענה שהציבור מספיק חכם ויש לאפשר לו לרכוש ביטוח בריאות גם אם יש מרכיב של כפל ביטוח "בביטוחי הבריאות כולנו חלשים. אנחנו קונים כמה שיותר כי אנחנו פוחדים. התפקיד שלנו כרגולטור הוא לתת לציבור את הכלים הנכונים כדי לקבל את ההחלטה הנכונה
ד"ר שלומי פריזט יו"ר תת הוועדה לנושא ביטוחי הבריאות בוועדת גרמן:
"לגבי הביטוחים הפרטיים, קיים היעדר אחידות בין הגדרת הפוליסות בין המבטחים בחברות השונות. אתה לא יכול כפרט לרדת לנתונים האלה, אתה לא יודע. הגדרה של מחלות קשות, למשל, אתה לא יודע להעריך במה תחלה ואיזה ניתוח יעשו לך. אתה לא יכול להשוות או לעשות בחירה מושכלת"
 
ועדת גרמן - זיהתה כמה כשלים מרכזיים בענף:

הוועדה ייחדה זמן רב לשני סוגי כיסויים מרכזיים המוצעים בשב"ן ובפוליסות הביטוח:
כיסוי בחירת הרופא המנתח וכיסוי בחירת הרופא היועץ. שני כיסויים אלה מהווים את עיקר ההוצאות בשב"ן(כ-%55). יודגש כי רובם המכריע של שירותים אלה הם שירותי סל לכל דבר ועניין. כלומר, פרט לבחירת הרופא המטפל, הרוב המכריע של הניתוחים והייעוצים במערכת הפרטית מכוסים על ידי הסל הציבורי של מדינת ישראל. בשני כיסויים אלה זיהתה הוועדה את ההשפעות החיצוניות השליליות המשמעותיות ביותר על המערכת הציבורית.
ראשית, על פי אומדני הוועדה קופות החולים נהנות מתזרים עודף של כ-211 מיליון ש"ח בשנה בגין ניתוחים וייעוצים שתמורתם שולמה להן על ידי המדינה, אך הם נעשו בסופו של יום במערכת הפרטית במימון פרטי מלא. מצב זה יוצר תמריץ כספי ניכר להסטת מטופלים מהסל הציבורי למערכת הפרטית. למעשה, המצב הקיים דומה לחלוקת סך של 211 מיליון ש"ח מכספי המדינה בין קופות החולים, באופן שקופה ששיעור מבוטחיה פונה יותר למערכת הפרטית תזכה בנתח גדול יותר מהעוגה. תמריצים דומים נוגעים, כאמור לעיל, לבתי החולים ולצוות הרפואי. הסטה זו מתרחשת בין היתר על ידי היווצרות תורים ארוכים לניתוחים ולייעוצים.
שנית, הוועדה סבורה שכיסוי בחירת המנתח ובחירת היועץ מספקים בעיקר פתרון של קיצור תורים תמורת כסף - כלומר מספקים פתרון לבעיה שנוצרה ונוצרת במידה רבה עקב קיומם שלהם. ככל שבחירת המנתח ו/או היועץ תופעל יותר, תחמיר הבעיה ובעקבותיה יהיה קיצור התור שווה יותר ויירכש יותר ויופעל יותר וחוזר חלילה. למצב זה השפעה שלילית מרחיקת לכת על יוקר המחיה, על השוויון, על הנגישות לשירותי רפואה באוכלוסייה ועל זמינותם. הפרדת כיסוי בחירת המנתח ובחירת היועץ נדרשת לפיכך ולו מהסיבה שחשוב מאוד לא לכרוך כיסויים בעלי השפעה שלילית על המערכת הציבורית, בכיסויים אחרים באופן שמחייב את הצרכן לרכוש את כולם יחדיו או אף לא אחד מהם (bundle). בד בבד עם הפרדה זו יש ליצור מערכת תמריצים כספית, שאינה פועלת לעודד את קופות החולים להסיט את מבוטחיהן אל עבר המערכת הפרטית.

  כללי

 מטרות עיקריות:

 חסרונות: